Mon MC organise un week-end sur le circuit de Ledenon. Les novices comme les confirmés sont les bienvenus
Ci-joint la fiche d'inscription
CIRCUIT DE LEDENON
SAMEDI 20 & DIMANCHE 21 OCTOBRE 2007
Le Moto-Club du Beausset organise une journée d’entraînement déclarée FFM
Déroulement et organisation :
3 séries de 40 pilotes maximum s’alternent toutes les 20 mn pleines entre confirmés, moyens, anciennes.
Vérifications administratives et techniques à partir de 8h00 dans le box du Moto-Club
Briefing OBLIGATOIRE de tous les participants à 8h40
Début du roulage à 9h00 par les confirmés. 6 roulages par catégories.
La sécurité sur place :
commissaires de piste FFM équipés (drapeaux, extincteurs, balais, absorbant, radios)
1 ambulance : 2 personnes secouriste, 1 médecin spécialisé. Une équipe de remorquage avec fourgon et rampe.
Extrait du règlement :
Vous devez respecter les consignes de l’organisation, tout manquement entraînera l’exclusion sans remboursement.
Une tenue de sécurité est exigée : Casque homologué, Combinaison en cuir 1 ou 2 pièces zippées, Bottes, Gants et Protection dorsale. Pour la moto : scotcher les phares et les feux, Scotcher également les rétroviseurs et les clignotants ou mieux les retirer.
Les pilotes devront être licenciés pour bénéficier des garanties d’assurance dommages corporels de la FFM ou présenter leur attestation d’assurance RC pour la pratique de sport moto sur circuit (voir document joint).
Nous tenons à vous rappeler qu’en cas de mauvaise météo, votre engagement reste confirmé.
Tarif pour la journée :
117 € par pilote repas compris : chèque obligatoire pour la réservation,( restitution du chèque contre espèces sur place suivant votre mode de règlement) chèque à l’ordre du Moto-Club du BEAUSSET
Les chèques seront mis en encaissement la semaine avant la date du roulage
Renseignements et réservations le soir : Jean-Luc : 06.13.43.21.42 ; Pascal 06.16.68.76.87 ou François :06.68.51.05.18
Votre demande de participation doit être envoyée accompagnée de votre règlement par chèque à l’ordre du Moto-Club du Beausset et, pour les non licenciés, de la copie d’assurance RC pour la pratique de sport moto sur circuit ou de la demande de licence pour une manifestation avec le règlement de 47€ à l’ordre de la FFM et du certificat médical
Moto-Club du Beausset / SOUVANT Jean-Luc
6 rue Victor Rougier 83330 LE BEAUSSET
Email : souvantj@club-internet.fr , Fax : 04 94 90 47 22
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Bulletin d’inscription à renvoyer à l’adresse ci dessus avant le 05 OCTOBRE 2007
NOM :………………………………………………………Prénom :…………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………
CP :…………………………… …………….Ville :………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………..Email :…………………………………………
Type/Année de la Moto :………………………Marque :…………………………………Cylindrée :……………
Licence FFM : OUI-NON N° :………………… Catégorie : NET , NCA ,NCB ,Club :……………………
Demande de licence « 1 manifestation » : OUI-NON
Si OUI : certificat médical obligatoire + photocopie du permis + règlement 47€
Si NON : photocopie d’attestation d’assurance RC pour la pratique de sport moto sur circuit obligatoire avec l’attestation d’information.
Règlement : 117 € Chèque Obligatoire pour réservation, (comprenant 6 roulages de 20 mn + repas obligatoire à la cafétéria du circuit) chèque à l’ordre du Moto-Club du BEAUSSET
Votre catégorie (à entourer) MOTOS ANCIENNES MOYENS EXPERIMENTE
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la manifestation et le respecter.
Signature (précédée de la mention Lu et approuvé)
Toute demande d’inscription incomplète, même avec le règlement, ne sera pas enregistrée.
AVIS AUX NON LICENCIES
Pour participer aux prochaines journées d’entraînement vous devez être en possession de votre attestation d’assurance vous couvrant en « Responsabilité Civile » pour la pratique de sport motocycliste sur circuit.
De plus, nous vous informons, conformément à l’article 38 de la loi 84-610 du 16 juillet 1984, qu’il est de votre intérêt de souscrire une assurance individuelle accident vous couvrant pour les dommages corporels susceptibles d’être générés par votre pratique sportive.
Dans ce cadre nous vous proposons :
Soit une licence annuelle FFM « Entraînement » de 95€ (faire une demande de dossier au : 06 13 43 21 42)
Soit une licence FFM « une manifestation » de 47€ (Renseignements au 06 13 43 21 42) ce munir d’un certificat médical de moins de 2 mois.
Si le non licencié ne prend pas de licence, il est obligatoire qu’il dispose d’une attestation d’assurance relative aux garanties RC pour la pratique de la moto sur circuit.
A défaut de présentation des documents demandés, nous serons dans l’obligation de refuser votre inscription.
Toute demande d’inscription incomplète, même avec le règlement, ne sera pas enregistrée.
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ATTESTATION
Je, soussigné, M…………………………………………………………………………………
Né(e) le…………………… à ……………………….
Domicilié à ………………………………………….
atteste avoir été informé de mon intérêt à souscrire un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut m’exposer la pratique du sport motocycliste, conformément à l’article 38 de la loi n°84-610 du 16 juillet 1984
par Mr Jean Luc SOUVANT, Président du Moto club du Beausset
Cachet du club
Fait le …………………… à ……………………….
Signature
J'espère vous y retrouver
